Por Edgardo Manosalva *
El día 7 de noviembre de 2011, el Instituto Social de la Seguridad Social y Seguros – S.E.R.O.S.-Chubut, accedió a restablecer la cobertura respecto del tratamiento de una menor, que había suspendido unilateralmente.
Lo hizo en el marco de un amparo iniciado por una docente de la localidad cordillerana de Lago Puelo, en representación de su hija, a quien la principal obra social de la Provincia le había quitado temporalmente la posibilidad de contar con una cobertura total, aduciendo que para mantener tal cobertura, era necesario presentar un “certificado de discapacidad”.
En el año 2003, a la niña se le había diagnosticado Síndrome de PEUTZ-JEGGER, enfermedad crónica que no es considerada una discapacidad, circunstancia que es conocida inclusive por la propia obra social.
Dada la extraordinariedad de este Síndrome –y la falta de cura- desde la confirmación del diagnóstico, la salud de los hijos de la amparista es monitoreada de manera permanente por prescripción médica, y los resultados de los sucesivos análisis son cuidadosamente clasificados y guardados en un banco de datos internacional. El problema es que dicha enfermedad no está incluida en el listado de enfermedades a cubrir de manera total por S.E.R.O.S.
Para su tratamiento, la menor debe viajar todos los años junto con un acompañante al Hospital Italiano, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Durante los primeros años, la madre de la niña afrontó a través de préstamos contraídos con la propia obra social (a una tasa de interés altísima) –firmados in extremis, a dos mil kilómetros de su hogar, y ante la inminencia de las respectivas intervenciones quirúrgicas (todas ellas impostergables)- las erogaciones derivadas de las prácticas necesarias para el tratamiento de su hija.
Esta situación se mantuvo hasta el año 2008, en que los préstamos dinerarios se tornaron extremadamente difíciles de pagar. La madre de la menor se vio obligada, como única manera de cubrir todos los costos del tratamiento, a solicitar que se expidiera certificado de discapacidad a favor de su hija. Esta fue la única solución propuesta por su obra social obligatoria, a partir de la asfixia económica en que se encontraba la afiliada solicitante.
El certificado fue expedido por la Junta Evaluadora de Discapacidad con vigencia hasta el día 10 de diciembre de 2010. Cumplida esa fecha, de manera automática S.E.R.O.S.-Chubut no sólo dio de baja la cobertura integral de la niña, sino que le quitó todo tipo de cobertura.
A partir de allí, la madre de la niña cursó diversas notas administrativas, solicitando que le dieran de alta nuevamente en el sistema a la niña, y mediante la modalidad de cobertura al 100%, tal y como había venido gozando. Pero no porque fuera “discapacitada”, sino porque es una niña afiliada activa a dicha Obra Social.
Fue entonces cuando le notificaron que su hija había sido nuevamente dada de alta en el sistema, pero esta vez como afiliada “común” y que, si pretendía el restablecimiento de la cobertura total debía presentar el respectivo certificado de discapacidad actualizado y resumen de historia clínica, “requisitos indispensables para su reincorporación como afiliada discapacitada”.
Luego de diversos reclamos administrativos, el día 2 de agosto de 2011 la obra social le comunicó que no iba a restablecer la cobertura del tratamiento de la menor como ella había requerido.
Fue allí que se demandó amparo a la Justicia, recayendo la causa en el Juzgado de Familia N° 1 de la ciudad de Esquel, Provincia del Chubut, a cargo de la Dra. Mariela GONZÁLEZ de VICEL.
Primeramente, la Magistrada hizo lugar a una medida cautelar solicitada por la amparista, ordenando que S.E.R.O.S.-Chubut solventase el 100% de los gastos por traslado y estadía de la niña y de su madre en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, así como de las prácticas médicas necesarias, las que se efectuaron en el mes de agosto.
Finalmente, luego de una audiencia celebrada en el Juzgado de Familia, la obra social demandada aceptó cubrir de manera integral a la niña hasta que ésta alcance la mayoría de edad (momento en que se efectuará una nueva evaluación), sin la exigencia de presentación de certificado de discapacidad alguno, tal y como lo había venido exigiendo hasta ese momento.
De los “intereses” en pugna (derecho a la salud y a la vida de la menor y derecho a mantener una calidad de vida adecuada a su edad y a su desarrollo, por un lado, y posibilidad o no de la obra social de evadirse de cubrir integralmente a sus afiliados activos, amparándose en un vericueto burocrático, por el otro), primó el interés superior de la niña, sentándose un precedente judicial más que significativo, susceptible de irradiar su influjo sobre casos similares que tampoco estén incluidos en el listado de patologías a cubrir al 100% por la obra social demandada.
Solución ésta que es congruente con el principio de “progresividad” de los derechos humanos, y con el estándar internacionalmente fijado de “máximo nivel de salud posible”, ambos vigentes en nuestro país.
El abogado presentante desea dedicar este logro a la memoria de los Dres. Mario Abel AMAYA y Luis Alberto “Beto” PAOLONI.
* Abogado
Fuente: Puerta E.
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